Notice of Privacy Practices
Olive Tree Pediatric Dentistry
7920 Miami Lakes Drive Ste 120
Miami Lakes, Florida 33016
(305) 424-7588
Privacy Officer: Dr. Maidelys Oliva
Effective Date: 9-17-2024
THIS NOTICE DESCRIBES HOW DENTAL INFORMATION ABOUT YOU
MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET
ACCESS TO THIS INFORMATION. PLEASE REVIEW IT CAREFULLY.
We understand the importance of privacy and are committed to maintaining the confidentiality of your
medical/ dental information. We make a record of the dental care we provide and may receive such
records from others. We use these records to provide or enable other healthcare providers to provide
quality dental care, to obtain payment for services provided to you as allowed by your health plan, and
to enable us to meet our professional and legal obligations to operate this dental practice properly. We
are required by law to maintain the privacy of protected health information, to provide individuals with
notice of our legal duties and privacy practices with respect to protected health information, and to
notify affected individuals following a breach of unsecured protected health information. This notice
describes how we may use and disclose your medical/ dental information. It also describes your rights
and our legal obligations with respect to your medical/ dental information. If you have any questions
about this Notice, please contact our Privacy Officer listed above,
A. How This Dental Practice May Use or Disclose Your Health Information
This dental practice collects health information about you and stores it in a chart and/or on a computer
and in an electronic health record. This is your dental record. The dental record is the property of this
dental practice, but the information in the dental record belongs to you. The law permits us to use or
disclose your health information for the following purposes:
1) Treatment. We use medical/ dental information about you to provide your dental care. We disclose
medical/ dental information to our employees and others who are involved in providing the care
you need. For example, we may share your medical/ dental information with other dentists or other
healthcare providers who will provide services that we do not provide. Or we may share this
information with a pharmacist who needs it to dispense a prescription to you, or a laboratory that
performs a test. We may also disclose medical/ dental information to members of your family or
others who can help you when you are sick or injured, or after you die.
2) Payment. We use and disclose medical/ dental information about you to obtain payment for the
services we provide. For example, we give your health plan the information it requires before it will
pay us. We may also disclose information to other healthcare providers to assist them in obtaining
payment for services they have provided to you.
3) Healthcare Operations. We may use and disclose medical/ dental information about you to operate
this dental practice. For example, we may use and disclose this information to review and improve
the quality of care we provide, or the competence and qualifications of our professional staff. Or we
may use and disclose this information to get your dental plan to authorize services or referrals. We
may also use and disclose this information as necessary for dental reviews, legal services, and audits,
including fraud and abuse detection and compliance programs and business planning and
management. We may also share your medical/ dental information with our “business associates,”
such as our billing service, that perform administrative services for us. We have a written contract with
each of these business associates that contains terms requiring them and their subcontractors to
protect the confidentiality and security of your protected health information. We may also share your
information with other healthcare providers, healthcare clearinghouses, or dental plans that have a
relationship with you, when they request this information to help them with their quality assessment
and improvement activities, their patient-safety activities, their population-based efforts to improve
health or reduce healthcare costs, their protocol development, case management or carecoordination activities, their review of competence, qualifications and performance of healthcare
professionals, their training programs, their accreditation, certification, or licensing activities, or their
healthcare fraud and abuse detection and compliance efforts.
4) Appointment Reminders. We may use and disclose medical/ dental information to contact and
remind you about appointments. If you are not home, we may leave this information on your
answering machine or in a message left with the person answering the phone.
5) Sign-In Sheet. We may use and disclose medical/ dental information about you by having you sign in
when you arrive at our office. We may also call out your name when we are ready to see you.
6) Notification and Communication with Family. We may disclose your health information to notify or
assist in notifying a family member, your personal representative, or another person responsible for
your care about your location, your general condition, or, unless you had instructed us otherwise, in
the event of your death. In the event of a disaster, we may disclose information to a relief
organization so that they may coordinate these notification efforts. We may also disclose information
to someone who is involved with your care or helps pay for your care. If you are able and available
to agree or object, we will give you the opportunity to object prior to making these disclosures,
although we may disclose this information in a disaster even over your objection if we believe it is
necessary to respond to the emergency circumstances. If you are unable or unavailable to agree or
object, our health professionals will use their best judgment in communication with your family and
others.
7) Marketing. Provided we do not receive any payment for making these communications, we may
contact you to give you information about products or services related to your treatment, case
management or care coordination, or to direct or recommend other treatments, therapies, health
care providers or settings of care that may be of interest to you. We may similarly describe products
or services provided by this practice and tell you which health plans this practice participates in. We
may also encourage you to maintain a healthy lifestyle and get recommended tests, participate in a
disease management program, provide you with small gifts, tell you about government-sponsored
health programs, or encourage you to purchase a product or service when we see you, for which
we may be paid. Finally, we may receive compensation, which covers our cost of reminding you to
take and refill your medication, or otherwise communicate about a drug or biologic that is currently
prescribed for you. We will not otherwise use or disclose your medical/ dental information for
marketing purposes or accept any payment for other marketing communications without your prior
written authorization. The authorization will disclose whether we receive any compensation for any
marketing activity you authorize, and we will stop any future marketing activity to the extent you
revoke that authorization.
8) Sale of Health Information. We will not sell your health information without your prior written
authorization. The authorization will disclose that we will receive compensation for your health
information if you authorize us to sell it, and we will stop any future sales of your information to the
extent that you revoke that authorization.
9) Required by Law. As required by law, we will use and disclose your health information, but we will
limit our use or disclosure to the relevant requirements of the law. When the law requires us to report
abuse, neglect, or domestic violence, or respond to judicial or administrative proceedings, or to law
enforcement officials, we will further comply with the requirement set forth below concerning those
activities.
10) Public Health. We may, and are sometimes required by law, to disclose your health information to
public health authorities for purposes related to: preventing or controlling disease, injury, or disability;
reporting child, elder, or dependent adult abuse or neglect; reporting domestic violence; reporting
to the Food and Drug Administration problems with products and reactions to medications; and
reporting disease or infection exposure. When we report suspected elder or dependent adult abuse
or domestic violence, we will inform you or your personal representative promptly unless, in our best
professional judgment, we believe the notification would place you at risk of serious harm or would
require informing a personal representative we believe is responsible for the abuse or harm.
11) Health Oversight Activities. We may, and are sometimes required by law, to disclose your health
information to health oversight agencies during the course of audits, investigations, inspections,
licensure, and other proceedings, subject to the limitations imposed by law.
12) Judicial and Administrative Proceedings. We may, and are sometimes required by law, to disclose
your health information in the course of any administrative or judicial proceeding to the extent
expressly authorized by a court or administrative order. We may also disclose information about you
in response to a subpoena, discovery request, or other lawful process, if reasonable efforts have
been made to notify you of the request and you have not objected, or if your objections have been
resolved by a court or administrative order.
13) Law Enforcement. We may, and are sometimes required by law, to disclose your health information
to a law enforcement official for purposes such as identifying or locating a suspect, fugitive, material
witness or missing person, complying with a court order, warrant, grand jury subpoena and other law
enforcement purposes.
14) Coroners. We may, and are often required by law, to disclose your health information to coroners in
connection with their investigations of deaths.
15) Public Safety. We may, and are sometimes required by law, to disclose your health information to
appropriate persons in order to prevent or lessen a serious and imminent threat to the health or
safety of a particular person or the general public.
16) Specialized Government Functions. We may disclose your health information for military or national
security purposes, or to correctional institutions or law enforcement officers that have you in their
lawful custody.
17) Workers’ Compensation. We may disclose your health information as necessary to comply with
workers’ compensation laws. For example, to the extent your care is covered by workers’
compensation, we may be required make periodic reports to your employer about your condition.
We are also required by law to report cases of occupational injury or occupational illness to the
employer or workers’ compensation insurer.
18) Change of Ownership. In the event that this dental practice is sold or merged with another
organization, your health information/record will become the property of the new owner, although
you will maintain the right to request that copies of your health information be transferred to another
dentist or dental group.
19) Breach Notification. In the case of a breach of unsecured protected health information, we will
notify you as required by law. If you have provided us with a current email address, we may use
email to communicate information related to the breach. In some circumstances, our business
associate may provide the notification. We may also provide notification by other methods, as
appropriate. [Note: Only use email notification if you are certain it will not contain PHI and it will not
disclose inappropriate information. For example if your email address is
“digestivediseaseassociates.com,” an email sent with this address could, if intercepted, identify the
patient and their condition.]
B. When This Dental Practice May Not Use or Disclose Your Health Information
Except as described in this Notice of Privacy Practices, this dental practice will, consistent with its legal
obligations, not use or disclose health information which identifies you without your written authorization. If
you do authorize this dental practice to use or disclose your health information for another purpose, you
may revoke your authorization in writing at any time.
C. Your Health Information Rights
1) Right to Request Special Privacy Protections. You have the right to request restrictions on certain uses
and disclosures of your health information by a written request specifying what information you want
to limit, and what limitations on our use or disclosure of that information you wish to have imposed. If
you tell us not to disclose information to your commercial health plan concerning healthcare items or
services for which you paid for in full out-of-pocket, we will abide by your request, unless we must
disclose the information for treatment or legal reasons. We reserve the right to accept or reject any
other request, and will notify you of our decision.
2) Right to Request Confidential Communications. You have the right to request that you receive your
health information in a specific way or at a specific location. For example, you may ask that we send
information to a particular email account or to your work address. We will comply with all reasonable
requests submitted in writing which specify how or where you wish to receive these communications.
3) Right to Inspect and Copy. You have the right to inspect and copy your health information, with
limited exceptions. To access your medical/ dental information, you must submit a written request
detailing what information you want access to, whether you want to inspect it or get a copy of it,
and if you want a copy, your preferred form and format. We will provide copies in your requested
form and format if it is readily producible, or we will provide you with an alternative format you find
acceptable, or if we cannot agree and we maintain the record in an electronic format, your choice
of a readable electronic or hardcopy format. We will also send a copy to any other person you
designate in writing. We will charge a reasonable fee which covers our costs for labor, supplies,
postage, and if requested and agreed to in advance, the cost of preparing an explanation or
summary. We may deny your request under limited circumstances. If we deny your request to access
your child’s records or the records of an incapacitated adult you are representing because we
believe allowing access would be reasonably likely to cause substantial harm to the patient, you will
have a right to appeal our decision.
4) Right to Amend or Supplement. You have a right to request that we amend your health information
that you believe is incorrect or incomplete. You must make a request to amend in writing, and
include the reasons you believe the information is inaccurate or incomplete. We are not required to
change your health information, and will provide you with information about this dental practice’s
denial and how you can disagree with the denial. We may deny your request if we do not have the
information, if we did not create the information (unless the person or entity that created the
information is no longer available to make the amendment), if you would not be permitted to
inspect or copy the information at issue, or if the information is accurate and complete as is. If we
deny your request, you may submit a written statement of your disagreement with that decision, and
we may, in turn, prepare a written rebuttal. All information related to any request to amend will be
maintained and disclosed in conjunction with any subsequent disclosure of the disputed information.
5) Right to an Accounting of Disclosures. You have a right to receive an accounting of disclosures of
your health information made by this dental practice, except that this dental practice does not have
to account for the disclosures provided to you or pursuant to your written authorization, or as
described in paragraphs 1 (treatment), 2 (payment), 3 (healthcare operations), 6 (notification and
communication with family), and 18 (specialized government functions) of Section A of this Notice of
Privacy Practices or disclosures for purposes of research or public health which exclude direct patient
identifiers, or which are incident to a use or disclosure otherwise permitted or authorized by law, or
the disclosures to a health oversight agency or law enforcement official to the extent this dental
practice has received notice from that agency or official that providing this accounting would be
reasonably likely to impede their activities.
6) Right to a Paper or Electronic Copy of this Notice. You have a right to notice of our legal duties and
privacy practices with respect to your health information, including a right to a paper copy of this
Notice of Privacy Practices, even if you have previously requested its receipt by email. If you would
like to have a more detailed explanation of these rights or if you would like to exercise one or more of
these rights, contact our Privacy Officer listed at the top of this Notice of Privacy Practices.
D. Changes to this Notice of Privacy Practices
We reserve the right to amend this Notice of Privacy Practices at any time in the future. Until such
amendment is made, we are required by law to comply with the terms of this Notice currently in effect.
After an amendment is made, the revised Notice of Privacy Protections will apply to all protected health
information that we maintain, regardless of when it was created or received. We will keep a copy of the
current notice posted in our reception area, and a copy will be available at each appointment. We will
also post the current notice on our website.
E. Complaints
Complaints about this Notice of Privacy Practices or how this dental practice handles your health
information should be directed to our Privacy Officer listed at the top of this Notice of Privacy Practices.
If you are not satisfied with the manner in which this office handles a complaint, you may submit a formal
complaint to: U.S. Department of Health and Human Services Office for Civil Rights, 200 Independence
Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201, Voice Phone (toll-free): 1(800) 368-1019 |TDD (toll-free): 1(800)
537-7697 Email: OCRMail@hhs.gov. You will not be penalized in any way for filing a complaint.
Aviso de Pràcticas de Privacidad
Olive Tree Pediatric Dentistry
7920 Miami Lakes Drive Ste 120
Miami Lakes, Florida 33016
(305) 424-7588
Jefe de Privacidad: Dr. Maidelys Oliva
Fecha Efectiva: 9-17-2024
ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SU INFORMACIÓN DENTAL PUEDE
SER USADA Y DIVULGADA Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO
A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVÍSELO
CUIDADOSAMENTE.
Entendemos la importancia de la privacidad, y estamos comprometidos a mantener la confidencialidad
de su información médica. Nosotros tomamos un registro del cuidado médico que proporcionamos y
podemos también recibir este tipo de registros de otros. Usamos estos registros para proporcionar o
permitir que otros proveedores de servicios de salud provean cuidado médico de calidad, para obtener
pago por los servicios proporcionados a usted de acuerdo a lo permitido por su plan de salud, y para
permitirnos cumplir con nuestras obligaciones médicas y legales para operar propiamente en esta
clínica médica. La ley requiere que mantengamos la privacidad de la información protegida de salud,
que proveamos a los individuos con avisos de nuestros deberes legales y prácticas de privacidad con
respecto a la información protegida de salud, y que notifiquemos a los individuos afectados después de
cualquier violación a información protegida de salud insegura. Este aviso describe cómo podemos usar
y divulgar su información médica. También describe sus derechos y nuestras obligaciones legales con
respecto a su información médica. Si tiene alguna pregunta sobre este aviso, por favor contacte a
nuestro Jefe de Privacidad, cuyos datos se encuentran listados arriba
A. Cómo esta clínica dental puede usar o divulgar su información de salud
Esta clínica dental reúne su información de salud y la almacena en una tabla [y/o en una
computadora] [y en un registro electrónico de salud/registro personal de salud]. Este es su registro
dental. El registro dental es propiedad de esta clínica dental, pero la información en el registro médico le
pertenece a usted. La ley nos permite usar o divulgar su información de salud con los siguientes
propósitos:
1) Tratamiento. Usamos su información médica para proveer su cuidado médico. Discutimos
información médica con nuestros empleados y con otros que estén involucrados en proveer el
cuidado que usted necesite. Por ejemplo, podríamos compartir su información médica con otros
médicos o con otros proveedores de cuidado de la salud, quienes proveen servicios que nosotros
no proveemos. O podríamos compartir esta información con un farmaceuta, quien la necesita para
dispensarle una prescripción, o a un laboratorio que realiza algún examen. También podríamos
discutir información médica con miembros de su familia o con otros que puedan ayudarle cuando
esté enfermo o lastimado, o después de que muera.
2) Pago. Usamos y divulgamos su información médica para obtener pagos por los servicios que
proveemos. Por ejemplo, le damos a su plan de salud la información que necesita para poder
pagarnos. Podemos discutir información con otros proveedores de cuidados de la salud para
ayudarles a obtener pagos por servicios que le han proveído a usted.
3) Operaciones del cuidado de la salud. Podríamos usar o divulgar su información médica para operar
esta clínica médica. Por ejemplo, podríamos usar y divulgar esta información para revisar y mejorar
la calidad del cuidado que proveemos, o las competencias y calificaciones de nuestro personal
profesional. O, podríamos usar y divulgar esta información para conseguir que su plan dental
autorice servicios o referencias. También podríamos usar y divulgar esta información cuando sea
necesario para reseñas médicas, servicios legales y auditorías, incluyendo fraude y detección de
abuso y programas de cumplimiento y planificación y administración de negocios. También
podríamos compartir su información médica con nuestros “socios de negocios”, tales como nuestro
servicio de facturación, el cual lleva a cabo servicios administrativos para nosotros. Tenemos un
contrato por escrito con cada uno de estos socios de negocios, el cual contiene en sus términos el
requerimiento de que ellos y sus subcontratistas protejan la confidencialidad y seguridad de su
información protegida de salud. También podríamos compartir su información con otros
proveedores de cuidado de salud, centros de información de cuidado de la salud, o planes
dentales que tengan una relación con usted, cuando ellos soliciten esta información para ayudarles
con su evaluación de calidad y actividades de mejora, sus actividades de seguridad de pacientes,
sus esfuerzos basados en población para mejorar la salud o reducir los costos de atención médica,
su desarrollo de protocolo, administración de casos o actividades de coordinación de cuidado, sus
reseñas de competencia, calificaciones y desempeño de profesionales del cuidado de la salud, sus
programas de entrenamiento, sus acreditaciones, actividades de certificación o de licenciamiento,
o fraude en atención médica y detección de abuso y esfuerzos de cumplimiento.
4) Recordatorios de citas. Podríamos usar y divulgar su información médica para contactarlo y
recordarle sobre sus citas. Si usted no está en casa, podríamos dejar esta información en su
máquina contestadora o en un mensaje con la persona que conteste el teléfono.
5) Hoja de ingreso. Podríamos usar y divulgar su información médica al hacer que firme cuando llegue
a nuestras oficinas. Podríamos también llamar su nombre cuando estemos listos para atenderlo.
6) Notificaciones y comunicación con la familia. Podríamos divulgar su información médica para
notificar o ayudarlo a notificar a un miembro de su familia, su representante personal o alguna otra
persona responsable de su cuidado sobre su ubicación, su condición general o, a menos que nos
haya indicado lo contrario, en el evento de su muerte. En caso de un desastre, podríamos divulgar
información a una organización de socorro para que ellos puedan coordinar sus esfuerzos de
notificación. Podríamos también divulgar información a alguien que esté involucrado en su cuidado
o que ayude a pagar por su cuidado. Si usted es capaz y está disponible para aceptar u objetar a
esto, le daremos la oportunidad de hacerlo antes de realizar estas divulgaciones, aunque
podríamos divulgar esta información durante un desastre incluso bajo su objeción si nosotros
creemos que es necesario para responder a las circunstancias de emergencia. Si usted no es capaz
o no está disponible para aceptar u objetar, nuestros profesionales de la salud usarán su mejor juicio
al comunicarse con su familia y con otros.
7) Marketing. Siempre que no recibamos ningún pago por estas comunicaciones, podríamos
contactarlo para darle información sobre nuestros productos o servicios relacionados con su
tratamiento, administración de su caso o coordinación de cuidado, o para dirigirlo o recomendarle
otros tratamientos, terapias, proveedores de atención médica o ajustes de cuidado que puedan
interesarle. De manera similar, podríamos describir productos o servicios proveídos por esta clínica y
decirle en cuáles planes de salud participa esta clínica. Podríamos también animarlo a mantener un
estilo de vida saludable y a obtener los exámenes recomendados, a participar en programas de
manejo de enfermedades, proporcionarle pequeños regalos, decirle sobre programas de salud
auspiciados por el gobierno o, cuando lo veamos, alentarlo a adquirir un producto o servicio por el
cual podríamos recibir algún pago. Finalmente, podríamos recibir compensación, la cual cubre el
costo que nos toma recordarle tomar y recargar sus medicamentos, o comunicarle sobre alguna
droga o compuesto biológico que usted tenga actualmente prescrita. No usaremos o divulgaremos
su información médica para ningún otro propósito de marketing y no aceptaremos ningún pago por
ninguna otra comunicación de marketing sin su previa autorización por escrito. La autorización
revelará si recibiremos alguna compensación por cualquier actividad de marketing que usted
autorice, y pararemos cualquier futura actividad de marketing en la medida en que usted revoque
dicha autorización.
8) Venta de información de salud. Nosotros no venderemos su información de salud sin su previa
autorización por escrito. La autorización revelará que recibiremos una compensación por la
información de su salud si usted nos autoriza a venderla, y detendremos cualquier futura venta de su
información en la medida en que usted revoque esa autorización.
9) Requerimientos por ley. Como es requerido por la ley, usaremos y divulgaremos su información de
salud, pero limitaremos nuestro uso o divulgación a los requerimientos de ley relevantes. Cuando la
ley requiera que reportemos abuso, negligencia o violencia doméstica, o que respondamos a
procedimientos judiciales o administrativos, o a oficiales encargados de hacer cumplir la ley,
cumpliremos con los requisitos establecidos más adelante en relación a dichas actividades.
10) Salud pública. Podríamos, y algunas veces es requerido por la ley, divulgar su información de salud
a autoridades de salud pública por los siguientes propósitos: prevención o control de
enfermedades, lesiones o incapacidades; reportar abuso o negligencia infantil, al adulto mayor o
adultos dependientes; reportar violencia doméstica; reportar a la Administración de Alimentos y
Medicamentos (FDA) sobre problemas con productos y reacciones a medicamentos; y reportar
sobre enfermedades o exposición a infecciones. Cuando reportemos sobre la sospecha de abuso a
adultos mayores o dependientes, o violencia doméstica, le informaremos a usted o a su
representante personal inmediatamente, a menos que, de acuerdo a nuestro juicio profesional,
creamos que la notificación lo pondría a usted en riesgo de daños serios o que requeriría informar a
un representante personal que se crea es responsable por el abuso o daño.
11) Actividades de supervisión de salud. Podríamos, y algunas veces es requerido por la ley, divulgar su
información de salud a agencias de supervisión de salud durante el transcurso de auditorías,
investigaciones, inspecciones, otorgamiento de licencias y otros procedimientos, sujeto a las
limitaciones impuestas por la ley.
12) Procedimientos administrativos y judiciales. Podríamos, y algunas veces es requerido por la ley,
divulgar su información de salud en el marco de cualquier procedimiento administrativo o judicial
en la medida en que sea expresamente autorizado por una corte u orden administrativa. Podríamos
también divulgar su información en respuesta a una citación judicial, petición de exhibición de
pruebas u otros procesos legales si se han hecho esfuerzos razonables para notificarlo de la solicitud
y usted no ha presentado objeción, o si sus objeciones han sido resueltas por orden administrativa o
de la corte.
13) Cuerpo policial. Podríamos, y algunas veces es requerido por la ley, divulgar su información de salud
a un oficial de la policía con propósitos como identificar o localizar a un sospechoso, fugitivo, testigo
material o persona desaparecida, cumplir con una orden o mandamiento judicial, citación del gran
jurado u otros propósitos policiales.
14) Forenses. Podríamos, y frecuentemente es requerido por la ley, divulgar su información de salud a
forenses en conexión con sus investigaciones sobre muertes.
15) Seguridad pública. Podríamos, y algunas veces es requerido por la ley, divulgar su información de
salud a las personas apropiadas para prevenir o disminuir una amenaza seria o inminente a la salud
o seguridad pública de una persona particular o del público en general.
16) Funciones especializadas del gobierno. Podemos divulgar su información de salud por propósitos
militares o de seguridad nacional, o a instituciones correccionales u oficiales de policía que lo
tengan bajo su custodia legal.
17) Compensación a los trabajadores. Podemos divulgar su información de salud según sea necesario
para cumplir con las leyes de compensación a los trabajadores. Por ejemplo, en la medida en que
su cuidado sea cubierto por la compensación a los trabajadores, haremos reportes periódicos a su
empleador sobre su condición. También la ley requiere que reportemos al empleador o al
asegurador de compensación a los trabajadores sobre casos de accidentes en el trabajo o de
enfermedades profesionales.
18) Cambio de dueño. En el evento en que esta clínica médica sea vendida o se una con otra
organización, su registro/información de salud se volverá propiedad del nuevo dueño, aunque
usted mantendrá el derecho a solicitar que copias de su información de salud sean transferidas a
otro médico o grupo médico.
19) Notificación de infracción. En el caso en que haya una infracción o violación a información
protegida de salud insegura, le notificaremos, como es requerido por la ley. Si usted nos ha
proporcionado una dirección actual de correo electrónico, podemos usarla para comunicarle
información relacionada con la infracción. En algunas circunstancias, nuestros socios de negocios
pueden proporcionar la notificación. También podemos proporcionar notificaciones por otros
medios según sea apropiado. [Nota: Sólo use notificaciones por correo electrónico si está seguro de
que no contendrá información protegida de salud y que no discutirá información inapropiada. Por
ejemplo, si su dirección de correo electrónico incluye “enfermedaddigestiva.com”, un correo
electrónico enviado con esta dirección podría, de ser interceptado, identificar al paciente y su
condición.]
B. Cuándo esta clínica médica no puede usar o divulgar su información de salud
Excepto a como es descrito en este Aviso de Prácticas de Privacidad, esta clínica médica, de acuerdo
a sus obligaciones legales, no usará o divulgará información de salud que lo identifique sin su
autorización escrita. Si usted autoriza a esta clínica médica para usar o divulgar su información de salud
para algún otro propósito, puede revocar su autorización por escrito en cualquier momento.
C. Sus derechos en información de salud
1) Derecho a solicitar protecciones especiales de privacidad. Usted tiene el derecho de solicitar
restricciones en ciertos usos y divulgaciones de su información de salud, por medio de una solicitud
por escrito especificando qué información quiere limitar y cuáles son las limitaciones que desea
imponer a nuestro uso o divulgación de dicha información. Si usted nos pide no divulgar información
a su plan comercial de salud sobre artículos o servicios por los cuales usted pagó la totalidad del
costo, nosotros cumpliremos su solicitud, a menos que debamos divulgar la información por razones
de tratamiento o razones legales. Nos reservamos el derecho de aceptar o rechazar cualquier otra
solicitud, y le notificaremos sobre nuestra decisión.
2) Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales. Usted tiene el derecho a solicitar recibir su
información de salud de una forma específica o en una ubicación específica. Por ejemplo, usted
podría pedir que le enviemos información a una cuenta de correo electrónico particular o a su
dirección de trabajo. Nosotros cumpliremos con todas las solicitudes enviadas por escrito que sean
razonables y que especifiquen cómo y dónde desean recibir estas comunicaciones.
3) Derecho a inspeccionar y a copiar. Usted tiene el derecho a inspeccionar y a copiar su información
de salud, con excepciones limitadas. Para acceder a su información médica, debe enviar una
solicitud por escrito indicando a qué información quiere acceder, si quiere inspeccionarla o
copiarla, y si quiere una copia, su forma y formato preferido. Nosotros proporcionaremos copias en
la forma y formato que usted haya solicitado si son fácilmente producibles, o le proporcionaremos
un formato alternativo que usted encuentre aceptable, o si no podemos llegar a un acuerdo y
mantenemos el registro en un formato electrónico, podrá elegir entre un formato físico o
electrónico. También enviaremos una copia a cualquier otra persona que usted designe por escrito.
Cobraremos una cuota razonable, la cual cubrirá nuestros costos de labor, suministros, envío, y si lo
solicitó y se acordó previamente, el costo de preparar una explicación o resumen. Podemos negar
su solicitud bajo circunstancias limitadas. Si negamos su solicitud de acceder a los registros de su hijo
o los registros de un adulto incapacitado al que usted está representando ya que creemos que
permitir el acceso puede causar un daño substancial al paciente, usted tendrá derecho a apelar
nuestra decisión. Si negamos su solicitud de acceder a sus notas de psicoterapia, usted tendrá el
derecho de transferirlas a otro profesional de salud mental.
4) Derecho a enmendar o suplir. Usted tiene derecho a solicitar que enmendemos la información de
salud que usted crea que está incorrecta o incompleta. Debe realizar una solicitud de
enmendación por escrito, e incluir las razones por las cuales cree que la información es inexacta o
incompleta. Nosotros no estamos obligados a cambiar su información de salud, y le
proporcionaremos información sobre la negativa de esta clínica médica y cómo usted puede estar
en desacuerdo con dicha negativa. Podemos denegar su solicitud si no tenemos la información, si
no creamos la información (a menos que la persona o entidad que creó la información ya no está
disponible para enmendarla), si usted no tendría permitido inspeccionar o copiar la información, o si
la información ya es exacta y completa. Si negamos su solicitud, puede presentar una declaración
por escrito sobre su desacuerdo con esa decisión, y nosotros podríamos también preparar una
refutación por escrito. Toda la información relacionada con cualquier solicitud de enmendación
será mantenida y divulgada en conjunto con cualquier subsecuente divulgación de la información
disputada.
5) Derecho a un informe de divulgaciones. Usted tiene el derecho a recibir una informe sobre las
divulgaciones de su información de salud hechas por esta clínica médica, con excepción que esta
clínica médica no tiene por obligación reportar las divulgaciones hechas a su persona o con virtud
a su autorización por escrito, o como está descrito en los párrafos 1 (tratamiento), 2 (pago), 3
(operaciones de cuidado de la salud), 6 (notificación y comunicación con la familia), y 18
(funciones especializadas de gobierno) de la sección A de este Aviso de Prácticas de Privacidad o
divulgaciones con propósitos de investigación o de salud pública, los cuáles excluyen
identificadores directos al paciente, o los cuáles son incidentales a el uso o divulgación permitido o
autorizado por la ley, o a divulgaciones a una agencia de supervisión de salud u oficial de la
policía, en la medida en que esta clínica médica haya recibido notificación de parte de dicha
agencia u oficial indicando que sería razonable que dicho informe pueda impedir sus actividades.
6) Derecho a una copia en papel o electrónica de este aviso. Usted tiene el derecho a recibir un aviso
de nuestros deberes legales y prácticas de privacidad con respecto a su información de salud,
incluyendo el derecho a una copia por escrito de este Aviso de Prácticas de Privacidad, incluso si
previamente ha solicitado recibirlo por correo electrónico. Si usted quisiera tener una explicación
más detallada de estos derechos o si quisiera ejercitar uno o más de estos derechos, contacte a
nuestro Jefe de Privacidad, listado al inicio de este Aviso de Prácticas de Privacidad.
D. Cambios a este Aviso de Prácticas de Privacidad
Nos reservamos el derecho de enmendar este Aviso de Prácticas de Privacidad en cualquier momento
en el futuro. Hasta que dicha enmienda sea realizada, la ley requiere que cumplamos con los términos
de este aviso que está actualmente en efecto. Después de que una enmienda sea realizada, la revisión
del Aviso de Protecciones de Privacidad aplicará a toda la información protegida de salud que
mantengamos, sin importar cuándo haya sido creada o recibida. Nosotros mantendremos una copia
del actual aviso en nuestra área de recepción, y una copia estará disponible en cada cita. También
publicaremos el actual aviso en nuestro sitio web.
E. Quejas
Quejas sobre este Aviso de Prácticas de Privacidad o cómo esta clínica médica maneja su información
de salud deben ser dirigidas a nuestro Jefe de Privacidad, listado al inicio de este Aviso de Prácticas de
Privacidad.
Si no está satisfecho con la forma en que esta oficina maneja una queja, puede presentar una queja
formal a: Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Oficina de Derechos
Civiles, 200 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20201 | Teléfono de voz: (800) 368-1019 |TDD:
(800) 537-7697 OCRMail@hhs.gov Usted no será penalizado en ninguna forma al presentar una queja.
